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Formulario Accidentes

Nombre
Apellidos
e-mail
Ciudad	Teléfono:
Sexo	Hombre Mujer Código Postal
Fecha de Nacimiento	dd/mm/aaaa
Profesión
Capital por Fallecimiento	Euros
Capital por Invalidez	Euros
Asistencia Sanitaria	Si
Fallec.por accidente de Circulación	Si Capital Euros
Incapacidad Temporal	Si Euros por día
Fallecimiento por infarto	Si Capital Euros
Cuestionario	¿Está trabajando actualmente? Si No ¿Su salud es buena actualmente? Si No ¿Se encuentra en tratamiento médico? Si No
Forma de pago	Anual Semestral Trimestral